Cuestionario de donante de riñón vivo
Demographic Information
Nombre
Dirección
Ciudad
Estado
País
Código postal
Teléfono
¿Se puede dejar un mensaje?
Sí
No
Dirección de correo electrónico
Idioma principal
Raza
Fecha de nacimiento
¿Desea donar un riñón a una persona específica?
Sí
No
¿Cuál es el nombre del receptor potencial?
¿Cuál es su relación con este receptor potencial?
¿Quién es su médico de atención primaria?
Dirección del médico (incluir ciudad/estado/país/código postal)
Número de teléfono del médico
¿Cuál es su tipo de sangre?
Tipo A
Tipo
B
Tipo
AB
Tipo
O
No estoy seguro
Altura
Peso
¿Cuál es su ocupación?
¿Está trabajando actualmente?
Sí, tiempo completo
Sí, medio tiempo
No
¿Tiene actualmente un seguro de salud activo?
Sí
No
Tipo
¿Vive con alguien?
Sí
No
¿Con quién?
¿Quién estaría disponible para cuidarlo después de la cirugía?
Medicamentos:
Enumere sus medicamentos diarios actuales
Enumere sus alergias
Preguntas de historia clínica
¿Alguna vez le han diagnosticado presión arterial alta o hipertensión gestacional?
Sí
No
¿Alguna vez ha tenido problemas con los pulmones o problemas respiratorios?
Sí
No
¿Alguna vez ha tenido problemas del corazón?
Sí
No
¿Alguna vez ha tenido problemas del estómago o de los intestinos?
Sí
No
¿Alguna vez le han diagnosticado alguna enfermedad autoinmune?
Sí
No
¿Alguna vez le han diagnosticado alguna enfermedad neurológica?
Sí
No
¿Alguna vez ha tenido problemas de nervios o del cerebro?
Sí
No
¿Alguna vez le han diagnosticado trastornos sanguíneos?
Sí
No
¿Alguna vez le han diagnosticado trastornos de sangrado o coagulación?
Sí
No
¿Alguna vez le han diagnosticado cáncer?
Sí
No
¿Alguna vez ha recibido tratamiento por infecciones que continúan regresando (VRE, MRSA)?
Sí
No
¿Alguna vez le han diagnosticado algún problema de los riñones o de la vejiga?
Sí
No
¿Alguna vez le han diagnosticado enfermedad renal?
Sí
No
¿Alguna vez le han dicho que tiene proteínas en la orina (proteinuria)?
Sí
No
¿Alguna vez le han dicho que tiene sangre en la orina (hematuria)?
Sí
No
¿Alguna vez ha tenido una lesión en uno de los riñones?
Sí
No
¿Alguna vez le han diagnosticado diabetes, incluida diabetes gestacional?
Sí
No
¿Alguna vez ha tomado medicamentos que pueden haber causado una lesión en los riñones?
Sí
No
¿Alguna vez le han diagnosticado cálculos renales (nefrolitiasis)?
Sí
No
¿Alguna vez ha tenido infecciones del tracto urinario?
Sí
No
¿Alguna vez ha tomado medicamentos que pueden haber causado una lesión en los riñones?
Sí
No
¿Tiene alguna enfermedad psiquiátrica?
Sí
No
¿Sufre de depresión?
Sí
No
¿Alguna vez ha intentado suicidarse?
Sí
No
¿Alguna vez ha tenido una prueba positiva de tuberculosis?
Sí
No
¿Le trataron?
Sí
No
¿Cuánto tiempo tomó medicamentos para el tratamiento?
¿Alguna vez ha tenido cáncer de piel?
Sí
No
¿Tiene alguna lesión cutánea sospechosa?
Sí
No
¿Alguna vez le han diagnosticado COVID?
Sí
No
¿Cuándo?
Cualquier otro historial clínico (ejemplos: asma, epilepsia, enfermedad cardíaca, EPOC, etc.)
Sí
No
Detalle
Historial quirúrgico: enumere todas las cirugías y años
Preguntas de detección del cáncer
Mujeres
¿Alguna vez ha tenido cáncer de cuello uterino o de útero?
Sí
No
¿Cuándo fue su última prueba de Papanicolaou?
Mujeres mayores de 40 años
¿Alguna vez ha tenido cáncer de mama?
Sí
No
¿Cuándo fue su última mamografía?
Hombres mayores de 50 años
Have you ever had prostate cancer?
Sí
No
When was your last PSA test?
Hombres y mujeres mayores de 45 años
¿Alguna vez ha tenido cáncer de colon?
Sí
No
¿Cuándo/Dónde fue su última colonoscopia?
Ex fumadores y fumadores actuales
¿Alguna vez ha tenido cáncer de pulmón?
Sí
No
Preguntas de historia familiar
¿A alguien en su familia le han diagnosticado
Arteriopatía coronaria?
Sí
No
¿A quién de su familia?
Cáncer?
Sí
No
¿A quién de su familia?
Diabetes?
Sí
No
¿A quién de su familia?
Nefropatía?
Sí
No
¿A quién de su familia?
Hipertensión?
Sí
No
¿A quién de su familia?
Cáncer de riñón?
Sí
No
¿A quién de su familia?
Enfermedades genéticas de los riñones?
Sí
No
¿A quién de su familia?
Preguntas de historia social
¿Fuma actualmente?
Sí
No
¿En qué año comenzó a fumar?
¿Cuántos cigarrillos o paquetes fuma por día?
¿Bebe alcohol, vino o cerveza?
Sí
No
En caso afirmativo, ¿cuántas bebidas toma por día?
¿Actualmente o alguna vez ha usado drogas ilegales?
Sí
No
Explique
¿Está?
Casado
Soltero
Divorciado
Separado
¿Tiene hijos?
Sí
No
Edades
COVID Vaccine and Boosters
#1 Fecha
#1 Tipo
#2 Fecha
#2 Tipo
#3 Fecha
#3 Tipo
#4 Fecha
#4 Tipo
#5 Fecha
#5 Tipo
#6 Fecha
#6 Tipo
Cualquier refuerzo adicional: indique fechas y tipos
¿Hay alguna otra información que le gustaría proporcionar?
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