Questionário para doador vivo de rim
Informações demográficas
Nome
Endereço
Cidade
Estado
País
CEP
Telefone
Podemos deixar mensagem?
Sim
Não
Email
Idioma principal
Raça
Data de nascimento
Deseja doar um rim para uma pessoa específica?
Sim
Não
Em caso afirmativo, qual é o nome do receptor em potencial?
Qual é a sua relação com esse potencial receptor?
Quem é o seu médico de cuidados primários?
Endereço do médico (incluindo cidade/estado/país/CEP)
Telefone do médico
Qual é o seu tipo sanguíneo?
Tipo A
Tipo B
Tipo AB
Tipo O
Não tenho certeza
Altura
Peso
Qual é a sua ocupação?
Você está empregado atualmente?
Sim, período integral
Sim, meio período
Não
Você tem um plano de saúde ativo atualmente?
Sim
Não
Tipo
Você mora com alguém?
Sim
Não
Em caso afirmativo, quem?
Quem estaria disponível para cuidar de você após a cirurgia?
Medications
Relacione seus medicamentos diários atuais
Relacione suas alergias
Perguntas de histórico médico
Você já foi diagnosticado com hipertensão ou hipertensão gestacional?
Sim
Não
Você já teve algum problema com seus pulmões ou problemas respiratórios?
Sim
Não
Você já teve algum problema de coração?
Sim
Não
Você já teve algum problema no estômago ou no intestino?
Sim
Não
Você já foi diagnosticado com alguma doença autoimune?
Sim
Não
Você já foi diagnosticado com alguma doença neurológica?
Sim
Não
Você já teve algum problema com os nervos ou o cérebro?
Sim
Não
Você já foi diagnosticado com doenças do sangue?
Sim
Não
Você já foi diagnosticado com distúrbios hemorrágicos ou de coagulação?
Sim
Não
Você já foi diagnosticado com câncer?
Sim
Não
Você já recebeu tratamento para infecções recorrentes (VRE, MRSA)?
Sim
Não
Você já foi diagnosticado com doença renal?
Sim
Não
Você já foi diagnosticado com algum problema nos rins ou na bexiga?
Sim
Não
Você já foi informado de que possui proteínas na urina (Proteinúria)?
Sim
Não
Você já foi informado de que tem sangue na urina (Hematúria)?
Sim
Não
Você já teve uma lesão em um dos seus rins?
Sim
Não
Você já teve uma lesão em um dos seus rins?
Sim
Não
Você já foi diagnosticado com diabetes, incluindo diabetes gestacional?
Sim
Não
Você já foi diagnosticado com pedras nos rins (nefrolitíase?)
Sim
Não
Você já teve alguma infecção do trato urinário (ITU)?
Sim
Não
Você já tomou medicamentos que podem causar lesões nos rins?
Sim
Não
Você tem alguma doença psiquiátrica?
Sim
Não
Você sofre de depressão?
Sim
Não
Você já tentou suicídio?
Sim
Não
Você já testou positivo para tuberculose?
Sim
Não
Recebeu tratamento?
Sim
Não
Por quanto tempo você tomou medicação para o tratamento?
Você já teve câncer de pele?
Sim
Não
Você tem lesões de pele suspeitas?
Sim
Não
Você já foi diagnosticado com COVID?
Sim
Não
Quando?
Qualquer outro histórico médico (exemplos: asma, epilepsia, doença cardíaca, DPOC, etc.)?
Sim
Não
Favor listar
Histórico cirúrgico - liste todas as cirurgias e anos
Perguntas para triagem de câncer
Mulheres
Você já teve câncer cervical ou uterino?
Sim
Não
Quando foi o seu último exame de papanicolau?
Mulheres acima de 40 anos
Você já teve câncer de mama?
Sim
Não
Quando foi sua última mamografia?
Homens acima de 50 anos
Você já teve câncer de próstata?
Sim
Não
Quando foi seu último teste de PSA?
Homens e mulheres acima de 45 anos
Você já teve câncer de cólon?
Sim
Não
Quando/onde foi sua última colonoscopia?
Fumantes, atuais e antigos:
Você já teve câncer de pulmão?
Sim
Não
Perguntas de histórico familiar
Alguém de sua família já foi diagnosticado com:
Doenças coronarianas?
Sim
Não
Quem era na sua família?
Câncer?
Sim
Não
Quem era na sua família?
Doença renal?
Sim
Não
Quem era na sua família?
Diabetes?
Sim
Não
Quem era na sua família?
Hipertensão?
Sim
Não
Quem era na sua família?
Câncer renal?
Sim
Não
Quem era na sua família?
Doenças genéticas dos rins?
Sim
Não
Quem era na sua família?
Perguntas de histórico social
Você fuma atualmente?
Sim
Não
Em que ano você começou a fumar?
Quantos cigarros ou maços você fuma por dia?
Você bebe álcool, vinho ou cerveja?
Sim
Não
Quantas doses você bebe por dia?
Você usa atualmente ou já usou alguma droga ilícita?
Sim
Não
Explique
Você tem filhos?
Sim
Não
Idades
COVID Vaccine and Boosters
#1 Data
#1 Tipo
#2 Data
#2 Tipo
#3 Data
#3 Tipo
#4 Data
#4 Tipo
#5 Data
#5 Tipo
#6 Data
#6 Tipo
Quaisquer doses de reforço adicionais: Favor fornecer Datas e Tipos
Existe alguma outra informação que você gostaria de fornecer?
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