Kesyonè pou Donatè Ren Vivan
Enfòmasyon Demografik:
Non
Adrès
Vil
Eta
Peyi
Kòd Postal
Telefòn
Èske li bon pou kite yon mesaj?
Wi
Non
Adrès Imel
Lang Prensipal:
Ras
Dat nesans
Èske ou swete bay yon ren ak yon moun espesifik?
Wi
Non
Ki non moun ki ap resevwa li a?
Ki relasyon ou genyen ak moun ki ap resevwa li a?
Ki moun ki doktè prensipal ou?
Adrès Doktè a (tankou Vil/Eta/Peyi/Kòd Postal)
Nimewo Telefòn Doktè a
Ki Gwoup Sangen ou?
Gwoup A
Gwoup B
Gwoup AB
Gwoup O
Mwen pa sèten
Wotè
Pwa
Ki travay ou fè?
Èske ou ap travay aktyèlman la a?
Wi, tan plen
Wi, tan pasyèl
Non
Èske ou gen asirans sante aktif aktyèlman la a?
Wi
Non
Tip
Èske ou ap viv ak nenpòt moun?
Yes
No
Kiyès?
Ki moun ki ap disponib pou pran swen ou apre operasyon an?
Medications
Tanpri fè lis medikaman ou ap pran chak jou yo
Tanpri fè lis bagay ou alèji yo
Medical History
Èske yo te janm dekouvri ou gen Ipètansyon oswa Ipètansyon Jestasyonèl?
Wi
Non
Èske ou te janm gen nenpòt pwoblèm nan poumon oswa pwoblèm pou respire?
Wi
Non
Èske ou te janm gen nenpòt pwoblèm nan kè?
Wi
Non
Èske ou te janm gen nenpòt pwoblèm nan vant ou oswa trip?
Wi
Non
Èske yo te janm dekouvri ou gen yon maladi oto-iminitè?
Wi
Non
Èske yo te janm dekouvri ou gen nenpòt maladi newolojik?
Wi
Non
Èske ou te janm gen pwoblèm nan nè ou yo oswa sèvo ou?
Wi
Non
Èske yo te janm dekouvri ou gen maladi nan san?
Wi
Non
Èske yo te dekouvri ou genyen twoub senyen ak twoub kowagilasyon?
Wi
Non
Èske yo te janm dyagnostike ou ak kansè?
Wi
Non
Èske yo te janm trete ou pou enfeksyon ki ap kontinye (VRE, MRSA)
Wi
Non
Èske yo te janm dekouvri ou gen nenpòt pwoblèm nan ren ou oswa nan blad pipi?
Wi
Non
Èske yo te janm dekouvri ou gen maladi nan ren?
Wi
Non
Èske yo te janm di ou gen pwoteyin nan pipi ou (proteinuria)?
Wi
Non
Èske yo te janm di ou gen san nan pipi ou (ematuria)?
Wi
Non
Èske ou te janm pran medikaman ki ka lakòz yon blesi nan ren ou yo?
Wi
Non
Èske ou te janm blese nan youn nan ren ou yo?
Wi
Non
Èske yo te janm dekouvri u gen dyabèt, tankou dyabèt jestasyonèl?
Wi
Non
Èske yo te janm dekouvri ou gen pyè nan ren (nefwolityaz)?
Wi
Non
Èske ou te janm gen yon enfeksyon nan aparèy irinè (UTI)?
Wi
Non
Èske ou gen nenpòt maladi sikyatrik?
Wi
Non
Èske ou soufri depresyon?
Wi
Non
Èske ou te janm eseye touye tèt ou?
Wi
Non
Èske ou te janm fè yon tès pozitif pou Tibèkiloz (TB)?
Wi
Non
Èske ou te trete?
Wi
Non
Konbyen tan ou genyen depi ou te pran medikaman pou tretman an?
Èske ou te janm gen kansè po?
Wi
Non
Èske ou sispèk ou gen nenpòt blesi nan po?
Wi
Non
Èske ou te janm dekouvri ou gen COVID?
Wi
Non
Kilè?
Èske w te janm dyagnostike ak maladi ren?
Wi
Non
Nenpòt lòt dosye medikal (egzanp: opresyon, epilepsi, maladi kè, COPD, etc.)?
Wi
Non
Tanpri fè lis la
Dosye chirijikal—fè lis tout operasyon ak ane yo
Cancer Screening
FI
Èske yo te janm dekouvri ou gen kansè kòl matris oswa kansè matris?
Wi
Non
Ki dènye fwa ou te fè tès PAP SMEAR?
FI ki gen laj 40 lane e plis
Èske yo te janm dekouvri ou gen kansè nan tete?
Wi
Non
Ki dènye fwa ou te fè mamogram?
GASON ki gen 50 lane e plis
Èske yo te janm dekouvri ou gen kansè pwostat?
Wi
Non
Ki dènye fwa ou te fè tès PSA?
FI ak GASON ki gen laj 45 lane e plis
Èske yo te janm dekouvri ou gen Kansè kolon?
Wi
Non
Kilè/Ki kote, dènye fwa ou te fè kolonoskopi?
FIMÈ, aktyèl ak pase yo
Èske yo te janm dekouvri ou gen kansè nan poumon?
Yes
No
Family History
Èske gen nenpòt moun nan fanmi ou yo te dekouvri ki gen:
Maladi atè kowonè
Wi
Non
Kiyès li te ye nan fanmi ou?
Kansè?
Yes
No
Kiyès li te ye nan fanmi ou?
Dyabèt?
Yes
No
Kiyès li te ye nan fanmi ou?
Maladi ren?
Yes
No
Kiyès li te ye nan fanmi ou?
Ipètansyon?
Yes
No
Kiyès li te ye nan fanmi ou?
Kansè Ren?
Yes
No
Kiyès li te ye nan fanmi ou?
Maladi jenetik nan ren yo?
Yes
No
Kiyès li te ye nan fanmi ou?
Kesyon Dosye Sosyal yo
Èske ou fimen aktyèlman la a?
Wi
Non
Si se wi, nan ki ane ou te kòmanse fimen?
Konbyen sigarèt oswa pake sigarèt ou fimen nan yon jounen?
Èske ou bwè alkòl, diven, oswa byè?
Wi
Non
Si se wi, konbye bwason ou bwè chak jou?
Èske aktyèlman la a ou ap itilize oswa ou te janm itilize nenpòt dwòg nan lari?
Wi
Non
Tanpri eksplike
Èske ou?
Marye
Selibatè
Divòse
Separe
Èske ou gen pitit?
Wi
Non
Laj
COVID Vaccine and Boosters
#1 Dat
#1 Tip
#2 Dat
#2 Tip
#3 Dat
#3 Tip
#4 Dat
#4 Tip
#5 Dat
#5 Tip
#6 Dat
#6 Tip
Nenpòt Ranfò Anplis: Tanpri bay Dat ak Tip
Èske gen nenpòt lòt enfòmasyon ou ta renmen bay?
Contact Information
